Өкпенің қатерлі ісігі.

11 июня, 2019 16:48

ЖОСПАР.

1. Кіріспе. Өкпенің қатерлі ісігі.
   1. Этиолгия
   2. Патогенез.

Патанатомиясы.

1. Ісіктердің жіктелуі.
   1. TNM жүйесі бойынша ісіктердің жіктелуі.
   2. 1956жылғы жіктелуі.
   3. клиникалық көрінісі.
   4. диагностика.

• Алдын-алу шаралары.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Өкпенің қатерлі ісігі.

Соңғы он жылдықта көптеген мемлекеттерде өкпенің қатерлі ісігімен науқастану саны күрт жоғарылауда . Әлемнің 35 мемлекетінде өкпе ргы өлім саны жағынан бірінші орында. АҚШ-та әрбір жылда өкпе рагынан қайтыс болғандар 140-мың немесе барлық өлімдердің 6% құрайды.

Барлық науқастардың 25пайызынан жоғарысын 50-60 жас аралығында жиі кездеседі.

 

 

Этиология.

өкпе рагын 80% жағдайда тудыратын негізгі фактор шылым шегу. Сонымен қатар асбестаз, автомобильдердің және өндіріс кәсіп-орындардың қалдықтарымен ауаны ластауы да аурудың дамыту факторы болып табылады. Шылым түтінінде жәнесмоланың құрамында спектрлі тлдау көмегімен 50-ге жуық канцерогендер табылған. Олардың ішіндегі ең зияндылары  жартылай ыдырау уақыты ұзақ полонийдің (210 Ро) радиоактивті изотобы, нитрозаминдер  (диметил және диэтилнитрозаминдер) бензпирендер болып табылады. Шылымдардың фильтрлері канцерогендердің өкпеге түспеуін қамтамасыз ете алмайды. Пассивті шеккіштер қатарына үнемі шылым шегілетін бөлмеде еріксіз дем алатын адамдар жатады.(жанұя мүшелері, қызметтестер). Шылым түтінің әсеріне түспейтін адамдармен өкпе рагымен жиі ауырады. Ұзақ және көп шылым шегетіндерде (күніне 1 қораптан артық) өкпе шекпейтіндерден 10,8 есе жиі кездеседі. жасөспірім кезденбасталған шылым шеккіштерде өкпе рагы 52 рет жиі (12-14жас). Канцерогендердің ең көп мөлшері темекіні соңына дейін шеккенде өкпеге түседі.

Канцерогендік әсері бар заттарға сонымен қатар мұндй және оның өнімдері жанғанда түзілетін, радиоактивті кеніштер немесе кобальт(Со), никель (Ni), мышьяк (As), асбест жатады. Бұл заттардың организмде ұсталып, өкпе мен бронхтардың эпителиінің ДНК-сына әсер етіп, оларда мутагенді өзгерістер шақырып қалыпты жасушаларды ісік жасушаларына айналдырады. Организмде қалыпты жасуша ісік жасушаға айналуына сыртқы , ішкі факторлар әсер етеді. Шылым шеккіштердің созылмалы бронхиті кірпікшелі эпителийдің метаплазиясына жағдай жасайды.

Өкпе рагы — өлімге әкелетін ауру. Клиникалық белгілерінің көрінген 75 пайызға жуық науқастар инкурабельді болып келеді. Болжамы қолайлы болады, егер клиникалық көрінісі ұзаққа созылмаса (3 айға ) дейін . егер айқын белгілері 9 айдан көп созылса, болжамы соғұрлым нашарлайды. өкпе рагы ауырғаннан кейін 1 жыл ішінде қойса, 20 пайыз науқас тірі қалады, 5 жылөтіп кетсе небәрі 8 пайыз.

 

Патанатомия.

Бақылаудың 95-пайызынан көп жағдайларда өкпе рагы брохтар мен бронх бездерінің эпителийінен дамығанын дәлелдеген. Сондықтан бронхтар рагы деп айтқан дұрыс. Орналасуына қарай орталық (негізгі бөлік немесе сегмент бронхынан шыққан) және шеткі (ұсақтау бронхтардан шыққан) деп екіге бөлінеді.

Шамамен 60 пайыз ісіктер өкпенің жоғарғы бөлігінен өседі. Жиі орталық рак анықталады. Макроскопиялық түрі бойынша орталық ісіктерді эндобронхиалды (экзофитті және эндофитті) деп бөледі. Ісіктер ерте сатыларда түйіндақ (бляшка) немесе полип тәрізді өсінді ретінде бронхтың шырыштықабатында пайда болады. әрі қарай ісік бронх қуысына яғни экзофитті, бронх қабырғасына, сіңбеленіп эндофитті перибронхиальды тінге, шеміршек сақиналар арасына өсуі мүмкін.  

 

Шеткі (перифериялық) ісіктің 4 түрі бар.

1. бөліктер ішілік түйін.
2. субплевралық түйін (сонымен қатар, өкпенің төбесінің рагы немесе Панкоста рагы.
3. қуысты форма.
4. милиарлы және диффуздытүрлері.

Сонымен қатар медиастинальді ракты ажыратады, ол өкпедегі кішкентай ісіктің өте тез лимфа түйіндеріне (кеуде аралығына) метастаздың болуын сипаттайды. Дүние жүзілік денсаулық сақтау  ұйымының ұсынысы бойынша (1982 жылы Н.А. Краевскийдің бірнеше өзгертуімен ) рактың гистологиялық құрылысына қарай келесі түрлері мәлім.

1. жалпақ жасушалы рак.

А) жоғары дифференцирленген.

Б)орташа (әлсіз) дифференцирленген.

В)аз дифференцирленген.

2. ұсақ жасушалы рак.

3.аденокарцинома.

а)жоғары дифференцирленген(бронхоальвеолярлы)

б)безді-солидті.

в)төмен дифференцирленген.

4.Ірі жасушалы рак.

А)ашық жасушалы.

Ісіктің әр бөлігінде гистологиялық құрылысы әр түрлі болуы мүмкін. Оларды диморфты(екі түрліісік жасушалы) триморфты (үш түлі ісік жасушалы) ісіктер.

Обырлардың морфологиялық белгілері бойынша мұқият қарастыру, олардың клиникалық көріністері мен ауру болжамы, оптимальды ем тағайындау ерекшеліктеріне байланысты.

Қатерлі ісіктердің өсу қарқыны гистологиялық құрамы мен дифференциация дәрежесіне байланысты. Обырдың пайда болуынан диаметрінің 1 сантиметрге жетуі үшін , ұсақ жасушалы обырда 2,4 жыл, аденокарциномада 7,2  жыл, жалпақ жасушалыда 13,2 жыл қажет.

Ісікті үрдістердің даму сатысын TNM жүйесі бойынша анықтайды.

Т-біріншілік ісік

N-аймақтық лимфа түйіндері

M-шеткі метастаздар.

 

 

TNM жүйесі бойынша халықаралық өкпе рагының жіктелуі. (1997ж)

Т-біріншілік ісік.

Тх-біріншілік ісікті бағалауға мәліметтердің жетіспеуі немесе ісік тек қақырықта , бронхтардың шайындысында жасушаларын табуға болады, бірақ визуализация, бронхоскопия әдістерімен олар анықталмайды.

Тх – б3р3нш3л3к 3с3к анықталмайды.

Тis – преинвазивті карцинома

Т1 – диаметрі 3 сантиметрден аспайтын ісік, өкпе тінімен немесе висцеральді плеврамен шектелген. Бөліктікбронхтан проксимальды инвазия бронхоскопия кезінде көрінбейді(негізгі бронх зақымдалмаған). Егер ісіктің инфильтративті өсуі бронх қабырғасымен шектеліп, мөлшері мен беті әр түрлі болса, басты бронхқа таралса Т1 сияқты жіктеледі.

 

Т2 –ісік диаметрі 3 сантиметрден артық, не мөлшері әр түрлі, плевраның висцеральды қабатына өскен немесе ателектазбен бірге жүретін, өкпенің түбіне таралған, бірақ барлық өкпені алмайтын. Бронхоскопия мәліметі бойынша ісіктің проксимальды жиегі кеңірдек 2 сантиметрге дейін дисталды орналасқан.

Т3-ісік мөлшері әртүрлі, кеуде қабырғасына (жоғары жүлге ісігін қосқанда) диафрагмаға, кеудеаралық плевраға, перикардқа тікелей өтіп кеткен, немесе коринға 2 сантиметр жетпеген, бірақ ісіктік үрдіске корина кірмеген, немесе ісік ателектазбен қосарланған, не бүкіл өкпенің обструктивті пневмониямен қосарланған. Т4- ісік мөлшері әртүрлі, кеудеаралыққа,  жүреккеү ірі қан тамырларға, кеңірдекке, өңешке, омыртқа денелеріне, коринаға тікелей өтіп кеткен, немесе плевралық төмпешікті ісік.

Өкпе рагымен қосарланатын плевра төмпешігі ісікпен шақырылған.

 

N-аймақтық лимфа түйіндері.

 

Nx-аймақтық лимфа түйіндерін бағалауға мәліметтер жеткіліксіз.

Nо-регионарлы лимфа түйіндерінің метастазды зақымдалу белгілері жоқ.

N1-зақымдалғанбөліктің өкпе түбі лимфа түйіндерінің немесе перибронхиалды лимфа түйіндерінің бүлінгені байқалады, оған қоса ісіктің тікелей лимфа түйіндеріне өтуібайқалады.

N2-бифуркациядағы немесе зақымдалған жақтың кеудеаралық лимфа түйіндерінің зақымдалуы.

N3-кеудеаралық немесе қарама-қарсы жақтың өкпенің түбі лимфа түйіндерінің іргелес немесе бұғана үсті лимфа түйіндері зақымдалған жақтағы немесе қарама-қарсы жақтағы бүлінген болып табылады.

М – шеткері метастаздар.

Мх-шеткері метастаздарды анықтауға мәліметтер жеткіліксіз.

Мо-шеткері метастаздар белгісі жоқ.

М1-шеткері метастаздар бар.

М2-категориясы метастаздардың орналасуы бойынша табылған ағзаны, мүшені көрсту арқылы толықтырылуы мүмкін.

 

Рактың нақты сатысын тек операция кезінде және алынған материалды гистологиялық зерттегенде анықталады.

1956 жылдан бері Ресейде мына клиникалық жіктелуді қолданылады.

өкпе рагы кезіндегі   өзгерістер сипаттамасы.	Клиникалық жіктеу	халықаралық жіктеу.
1.   ісік диаметрі 3см-ге дейін, лимфа түіндеріне метастаз жоқ. 2.   ісік диаметрі 3,1-5см бөліктік лимфа түйіндеріне және түбтік лимфа түйіндеріне метастаз бар. 3.   ісік 5,1см-ден үлкен, аралықанатомиялық түзілістерге өсе алады, көптеген кеудеаралық метастаз бар. 4.   ісік мөлшері үлкен,көршілес ағзаларға өскен,метастаз бар,өз жағымен қарама-қарсы жақтың кеудеаралық лимфа түіндерінде,мүшелерге гемотогенді метастаз.	І-саты     ІІ-саты.           ІІІ-саты.         IV-саты.	T1 No Mo     T1 No Mo T2 No Mo T2 N1 M2       T1 N2 Mo T2 N2 Mo T3No Mo T3 N1 Mo T3 N2 Mo T4 N1 Mo T4N2 Mo T4N2M1lym T4N2M1 ple T4N2M1oth

 

 

 

өкпе ісігіне қосарланатын асқынулары бойынша асқынған және асқынбаған түрлері ажыратылады.

Асқынғандар-ателектазбен,пневмониямен, плевритпен т.б.

 

 

Клиникалық көрінісі мен диагностикасы.

өкпе рагы ұзақ уақыт белгілерсіз немесе өкпенің басқаауруларында жиі кездесетін белгілермен жасырынады.

Өкпе рагының симптоматикасы ісіктің орналасуына , зақымдалған бронх бітелуінің дәрежесіне , асқынулардың пайда болу қарқынына , ісіктің жергілікті өсу ерекшелігі мен метастаздануына байланысты.

Ісік жасушаларының кешені түзілген кезеңнен, ісіктің рентгендік зерттеумен анықталуына дейін симптомсыз өтеді. Қатерлі ісіктің әрі қарай қарқынды өсуі, бастапқыда жиі арнайы емес белгілердің айқындалуымен байқалады.  Бұл кезеңді өкпе рагының клиникалық байқалу кезеңі деп атайды.

Қатерлі ісіктің белгілері сирек жағдайда арнайы болады, науқастарды мазаламайды, жиі өзі жайлы сыр бермейді, науқас дәрігерге көрінуге себеп деп таппайды. Бірақ-та кейбір науқастар бұл кезеңде аса жоғары шаршағыштыққа, еңбекке деген қабілетінің төмендеуінің және табиғатта, қоршаған қоғам өмірінде өтіп жатқанға қызығушылығының жоқтығына шағымданады. Периодты түрде оларда дене қызуының жоғарылауы, аздап нашарлау болады.Бұл кезеңде рак жиі бронхитпен, пневмониямен, қайталамалы жедел респираторлы ауруларымен бүркенеді., жасырынады.науқас пен жанұя мүшелері мазалануды тек бұл аурулар жиі-жиі қайталана бастағанда 1-2 ай сайын бастайды. Мұнда ешқандай таңқаларлық жайт жоқ, кейін қақырық түсіретін жөтел өкпе рагының жиі кездесетін белгілерінің бірі болып табылады. Рентгендік зерттеу арқылы анықталмайтын кішкене ісіктің бар екенін, тек цитологиялық ісік жасушаларын бронхоскопия және биопсия кезінде, қақырықты зерттеуде, бронх немесе материал жуындысынан дәлелдеуге болады. Рентгендік зерттеу арқылы табылған клиникаға дейінгі рак, қауіп-қатер тобына жататын адамдар арасында алдын-алу шараларменфлюрографияға түскенде табылуы мүмкін.

өкпе рагының көп түріне тән ортақ белгісі жөтел-мардымсыздан қарқынды қинайтын, жиі қайталанатын жөтел. Мұндай жөтел себебі –ірі бронхтардың стенозы мен обтурациясы, қақырықтың шығуы-біресе аз,біресе көп,егер бронхтардың стенозы болса, бронх секретінің жиналып, дистальды бронхтардың кеңуінде. Қан түкіру рактың ерте белгісіне жатпайды. Қан қақырықта жіпшелер сияқты , ал кейде қақырық түсі құлпынай желесіндей болады,көбінесе науқастар осыдан кейін дәрігерге көрінеді. Науқасты жиі кеуденің зақымдалған жағының ауру сезімі мазалайды. Интенсивтілігі бойынша әртүрлі,ауру басында қысқа,плевраға,қабырғааралық нервке,кеудеішілік фасцияға рактың прогрессирленген кезеңінде енгенде ауру сезімі қанайтын,қатты болады.

Ентігу-тыныс жетіспеушілігі ретінде байқалып,өкпе тінінің зақымдалу дәрежесін тыныс бетінің азаюын көрсететін негізгі белгі. Бастапқыда ентігу тек физикалық жүктемеден кейін,бара келе өкпе тінінің бірталай жерінің ателектазы мен плевралық жалқықтың жиналып өкпе тінін ығыстыруы нәтижесінде науқас тыныштықта да ентігіп тұрады.

Өкпе рагы жиі арнайы емес белгілермен көрінеді-әлсіздік ,дене салмағының азаюы.Кейінірек әртүрлі паранеопластикалық синдромдар Мори-Бамбергер (буындардың ісініп,қатты ауру сезімінің болуы), Ламберта-Итона синдромы(бұлшық ет әлсіздігі,миастенияға ұқсас) Кушинг синдромы (терінің зақымдалуы т.б)

 

Өкпе рагының атипті түрі.

1. медиастенальді түрі – көптеген кеудеаралық лимфа түйіндеріне метастаз береді және біріншілік ошақ өкпеде анық байқалады. Медиастенальды түрдің алғашқы белгілері – беттің ісінуі, мойынның ісінуі, ентігу, құрғақ жөтел, кейде аяқ асты дауыс тембірінің өзгеру(кері қайтатын жүйкесінің ісікпен қысылу себебінен). Кеш сатыларында клиникалық көрінісі-медиастенальды синдром арқылы анықталады. Кеуде қуысында ауру сезім, шеткі лимфоспазм, стенотикалық тыныс, ол кеудеаралық мүшелері-жағары қуыс венесының кері қайтатын жүйкесінің, өңештің қысылуынан болады.

Рентгенде кеудеаралық көлеңкесі кеңейгені, жиі бір жақтан айқындалған, лимфа түйіндерінің ұлғайғынын көрсететін көлеңкелер шетінің полициклды болуы. Диагнозды нақтылауда үлкен маңызы бары компьютерлік томография , медиастеноскопия биопсиямен және ангиографиялық зерттеу.

2. милиарлы түрі-біріншілік ошақтың жоқ болуымен сипатталады. Үрдіс өзінің клиникалық және рентгенологиялық көрінісі бойынша өкпенің милиарлы туберкулезіне ұқсайды. Диагноз қақырықты цитологиялық зерттегенде өкпе тінінің биопсиясы мен торакоскопиясында қойылуы мүмкін.

 

Дифференциалді диагностика.

өкпе рагының әртүрлі түрін қабыну аурулардан, қатерсіз ісіктерден , өкпе кисталарынан, сондай-ақ басқа ағзада орналасқан ісіктер метастаздарынан дифференциялау керек.

Орталық рак созылмалы пневмониядан қайталануына, емге жеңіл берілетін жиі болатын асқынуларымен,өкпеде инфильтраттың болуымен, қақырықта атипиялық жасушалардың ісікті үрдіске енгенімен ерекшеленеді. Соңғы диагнозды, егер күмән болса,өзгерген бронх қабырғасынан биопсия алумен ғана қоюға болады.қиын ажыратылатындарға ол шеткі корциноманы туберкуломамен, қатерсіз ісікиермен және өкпе кисталарымен науқастарды.

Туберкуломада оның ыдырап , бронхтарға ашылмас бұрын туберкулез микобактериясын табу,ал рентгенде өкпеде кавернаның болуы. Дифференцияланған диагнозды тек өкпедегі түзілістен пункциялық биопсия алғаннан соң ғана қойылады.

Қатерсіз ісіктердің ерекшелігі өте баяу өсуі, рентген суретте ісік жиектерінің өте айқын көрінуі. Соңғы диагноз тек гистологиялық немесе цитологиялық зерттеуден кейін ғана қойылуы мүмкін.

Бронхогенді кисталардың ерекшелігі дөңгелек пішінді, құрылысы гомогенді болды. әдетте ерте кезінде анықталады. Егер кистаға инфекция түсіп, бронх бұтағына ашылса, орнында ауаға және сұйықтыққа толы қуыс қалады. Сұйықтық деңгейі абсцестікіндей горизонтальды орналасады.

Эхинококкты кисталарды шеткі карциномадан негізінен анемнезінен ажыратады., рентгенологиялық бір немесе бірнеше сопақ гомогенді тін, ажырау симптомы, субкапсулярлы қоюлану феномені ерекшелігіне, латекс-агглютинация немесе иммуноферментті анализдің оң болуына қарап дифференциялайды.

Кеудеаралық түіндердің лимфагрануломатозында жиі жағдайда басқа да лимфа түйіндері ұлғайған. Түйіннен пункция алып, онда Березовский-Штернберг жасушаларын табу лимфагрануломатоз диагнозын негіздейді. Осы арқылы перибронхиальді өкпе түбінің түйіндерінде өсіп келе жатқан ісіктен де ажыратуға болады. Кейде кеудеаралықтағы және өкпе рагы арасын ажырату керек болады. Ол үшін компьютерлік томография мен биопсия жасалады.

Басқа ағзалардағы рактардың өкпеге келген метастаздарын ажырату қиынға соғады. Диагноз тек біріншілік ісік ошағы мен биопсиядан мәлімет алғаннан кейін, табылғаннан кейін ғана қойылады.

І-сатыда жасалған операция бесжылдық өмірдің жалғасуын 85-90 пайыз, ІІ-сатыда жасалғаны шамамен  60 пайызға жетеді.

Клиникаға аперациялық емге жіберілген науқастардың 30-40 пайызы ғана операбельді болып келеді. Ұсақ жасушалы, аз дифференцияланған ісіктердің І-ІІ сатысында ғана аперацияға көрсеткіш алады.

Операцияға қарсы көрсеткіш болып , науқастың жалпы жағдайы ауыр болса, өкпе мен жүрек-қан тамырында ауыр өзгерістер болса қызметінің , өкпе ісігін радикалды жолмен алып тастау мүмкін емес болғанда , шеткі метастаздардың болуы , плевра карциноматозы болса, жасы 75-тен жоғары болса (салыстырмалы қарсы көрсеткіш), ем мен коррекцияға берілмейтін қосалқы аурулары болса (жүрек жетіспеушілігі , бауыр мен бүйрек қызметтерінің айқын өзгерістері )табылады.

Метастаздардың алдын алу үшін  операция алдында зақымдалған ошақтан келетін қан тамырларды байлайды, және операция алдындажәне соңында цитостатикалық препаратарды тамыр ішіне енгізеді.

Операбельді емес науқастарды операциядан кейін сәулелік терапия тағайындайды. Ошақ үстіне 60-70 гр (6000-7000)рад.

Майда жасушалы қатерлі ісік науқастарында лимфа түйіндерінің кеуде ішілік  зақымдалуы жиі кездеседі. Операция алдында сәулелік ем жүргізілгенде сәуленің мөлшері операциядан кейінгі сәулелендіруден төмен болуға тиіс . сирек емес жағдайда кешенді ем жүргізіледі. Операция-сәулелік ем химиотерапия. Соңғы екі ем түрін қатерлі ісіктің операбельді емес түрлерінде қолданылады. Жалпақ жасушалы ісіктер сәулелі терапияға сезімталдығы төмен екенін де ескеру керек.

Фотодинамиялық ем клиникалық зерттеу сатысында жүр. Негізінен бұл терапия мақсаты ісік жасушаларына фотосенсибилизаторды (фотофрин және оның туындылары , фотосенс, аласенс,)тұндыру болып табылады. Ісікті сәулелендіргенде фотосенсиилизатор тұнған клеткаларда ісік жасушаларын жоятын активті радикалдар түзіледі. Сонымен қатар ісікті қамтамассыз ететін майда қан тамырлардың тромбозы болып табылады. Ол өз кезегінде ісік жасушаларының некрозы алып келеді . бұл әдісті операцияға дайындау барсында , полиатвті ем ретінде қолданады.

Лобэктомия кезінде өлім саны 3-5 пайыз пульмоэктомияда 10пайыз жағдайда.

 

Болжамы.

Диагноз анықталғаннан кейін еш емсіз науқастар 1 жыл өмір сүреді. Болжам өкпе рагында қолайлы емес.

 

Алдын-алу шаралары.

Алдын-алу шаралары қоғамдық жерлерде , автомобиль , өндіріс орындары өте көп , дамыған елді мекендерде , фабрика  т.с.с –да фильтр, қалдықтарды қайта өңдеу технологияларды жетілдеру тағы басқаны қамтиды.

Қауіп-қатер тобына жататын адамдар (созылмалы пневмониямен , 45 жастан үлкен шылым шеккіштер , зиянды өндіріс орындарының  қызметкерлері т.б)үнемі дәрігерге қаралуы тиіс . рентгенологиялық, цитологиялық қақырықты зерттеу.сонымен қатар шылым шегудің қолжетімділігін шектеу және ағарту жұмыстарын жүргізу.